Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) Notice of Privacy Practices

This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information.  Please review it carefully.

The Rose uses and discloses health information about you for treatment, to obtain payment for treatment, for administrative purposes, and to evaluate the quality of care that you receive.

This notice describes our privacy practices. We may change our policies and this notice at any time and have those revised policies apply to all the protected health information we maintain. If or when we change our notice, we will post the new notice in the office where it can be seen.  You can request a paper copy of this notice, or any revised notice, at any time (even if you have allowed us to communicate with you electronically). For more information about this notice or our privacy practices and policies, please contact the person listed at the end of this document.


A. Treatment, Payment, Health Care Operations

We are permitted to use and disclose your medical information to those involved in your treatment, for example, your physician.   We will share some or all of your medical information with your physician/clinic to facilitate the delivery of care.

We are permitted to use and disclose your medical information to bill and collect payment for the services we provide to you. For example, we may complete a claim form to obtain payment from your insurer, HMO, other third party payor, or guarantor. That form will contain medical information, such as a description of the medical services provided to you, that your insurer or HMO needs to approve payment to us. 

Health Care Operations
We are permitted to use or disclose your medical information for the purposes of health care operations. This may include business management activities, general administrative functions and clinical management, such as to obtain a referral, quality assurance, quality improvement, case management, training programs, licensing, credentialing, certification, accreditation, compliance programs, research, fundraising and marketing activities that support the Rose and ensure that quality care is delivered.


B. Disclosures That Can Be Made Without Your Authorization

There are situations in which we are permitted to disclose or use your medical information without your written authorization or an opportunity to object.  In other situations, we will ask for your written authorization before using or disclosing any identifiable health information about you.  If you choose to sign an authorization to disclose information, you can later revoke that authorization, in writing, to stop future uses and disclosures.  However, any revocation will not apply to disclosures or uses already made or that rely on that authorization.

Public Health, Abuse or Neglect, and Health Oversight
We may disclose your medical information for public health activities.  Public health activities are mandated by federal, state, or local government for the collection of information about disease, vital statistics (like births and death), or injury by a public health authority.  We may disclose medical information, if authorized by law, to a person who may have been exposed to a disease or may be at risk for contracting or spreading a disease or condition.  We may disclose your medical information to report reactions to medications, problems with products, or to notify people of recalls of products they may be using.

Because Texas law requires physicians to report child abuse or neglect, we may disclose medical information to a public agency authorized to receive reports of child abuse or neglect. Texas law also requires a person having cause to believe that an elderly or disabled person is in a state of abuse, neglect, or exploitation to report the information to the state, and HIPAA privacy regulations permit the disclosure of information to report abuse or neglect of elders or the disabled. 

We may disclose your medical information to a health oversight agency for those activities authorized by law. Examples of these activities are audits, investigations, licensure applications and inspections, which are all government activities undertaken to monitor the health care delivery system and compliance with other laws, such as civil rights laws.

Legal Proceedings and Law Enforcement
We may disclose your medical information in the course of judicial or administrative proceedings in response to an order of the court (or the administrative decision-maker) or other appropriate legal process.  Certain requirements must be met before the information is disclosed.

If asked by a law enforcement official, we may disclose your medical information under limited circumstances provided:

  • The information is released pursuant to legal process, such as a warrant or subpoena;
  • The information pertains to a victim of crime and you are incapacitated;
  • The information pertains to a person who has died under circumstances that may be related to criminal conduct;
  • The information is about a victim of crime and we are unable to obtain the person’s agreement;
  • The information is released because of a crime that has occurred on these premises; or
  • The information is released to locate a fugitive, missing person, or suspect.

We also may release information if we believe the disclosure is necessary to prevent or lessen an imminent threat to the health or safety of a person. 

Workers’ Compensation
We may disclose your medical information as required by workers’ compensation law.

If you are an inmate or under the custody of law enforcement, we may release your medical information to the correctional institution or law enforcement official.  This release is permitted to allow the institution to provide you with medical care, to protect your health or the health and safety of others, or for the safety and security of the institution.

Military, National Security and Intelligence Activities, Protection of the President
We may disclose your medical information for specialized governmental functions such as separation or discharge from military service, requests as necessary by appropriate military command officers (if you are in the military), authorized national security and intelligence activities, as well as authorized activities for the provision of protective services for the president of the United States, other authorized government officials, or foreign heads of state.

Research, Organ Donation, Coroners, Medical Examiners, and Funeral Directors
When a research project and its privacy protections have been approved by an institutional review board or privacy board, we may release medical information to researchers for research purposes.  We may release medical information to organ procurement organizations for the purpose of facilitating organ, eye, or tissue donation if you are a donor.  Also, we may release your medical information to a coroner or medical examiner to identify a deceased person or a cause of death.  Further, we may release your medical information to a funeral director when such a disclosure is necessary for the director to carry out his duties.

Required by Law
We may release your medical information when the disclosure is required by law.


C. Your Rights Under Federal Law

The U. S. Department of Health and Human Services created regulations intended to protect patient privacy as required by the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA).  Those regulations create several privileges that patients may exercise.  We will not retaliate against patients who exercise their HIPAA rights.

Requested Restrictions
You may request that we restrict or limit how your protected health information is used or disclosed for treatment, payment, or health care operations. We do NOT have to agree to this restriction, but if we do agree, we will comply with your request except under emergency circumstances.

You also may request that we limit disclosure to family members, other relatives, or close personal friends who may or may not be involved in your care.

To request a restriction, submit the following in writing: (a) the information to be restricted, (b) what kind of restriction you are requesting (i.e., on the use of information, disclosure of information, or both), and (c) to whom the limits apply.  Please send the request to the address and person listed at the end of this document.

Receiving Confidential Communications by Alternative Means
You may request that we send communications of protected health information by alternative means or to an alternative location.  This request must be made in writing to the person listed below.  We are required to accommodate only reasonable requests.  Please specify in your correspondence exactly how you want us to communicate with you and, if you are directing us to send it to a particular place, the contact/address information.

Inspection and Copies of Protected Health Information
You may inspect and/or copy health information that is within the designated record set, which is information that is used to make decisions about your care.  Texas law requires that requests for copies be made in writing, and we ask that requests for inspection of your health information also be made in writing.  Please send your request to the person listed at the end of this document. 

We may ask that a narrative of that information be provided rather than copies.  However, if you do not agree to our request, we will provide copies.

We can refuse to provide some of the information you ask to inspect or ask to be copied for the following reasons:

  • The information is psychotherapy notes.
  • The information reveals the identity of a person who provided information under a promise of confidentiality.
  • The information is subject to the Clinical Laboratory Improvements Amendments of 1988.
  • The information has been compiled in anticipation of litigation.

We can refuse to provide access to or copies of some information for other reasons, provided that we arrange for a review of our decision on your request.  Any such review will be made by another licensed health care provider who was not involved in the prior decision to deny access.

Texas law requires us to be ready to provide copies or a narrative within 15 days of your request.  We will inform you when the records are ready or if we believe access should be limited.  If we deny access, we will inform you in writing.

HIPAA permits us to charge a reasonable cost-based fee. 

Amendment of Medical Information
You may request an amendment of your medical information in the designated record set.  Any such request must be made in writing to the person listed at the end of this document.  We will respond within 60 days of your request.  We may refuse to allow an amendment for the following reasons:

  • The information wasn’t created by this practice or the physicians providing services for The Rose as independent contractors.
  • The information is not part of the designated record set.
  • The information is not available for inspection because of an appropriate denial.
  • The information is accurate and complete.

Even if we refuse to allow an amendment, you are permitted to include a patient statement about the information at issue in your medical record.  If we refuse to allow an amendment, we will inform you in writing. 

If we approve the amendment, we will inform you in writing, allow the amendment to be made and tell others that we now have the incorrect information.

Accounting of Certain Disclosures
HIPAA privacy regulations permit you to request, and us to provide, an accounting of disclosures that are other than for treatment, payment, health care operations, or made via an authorization signed by you or your representative. Please submit any request for an accounting to the person at the end of this document. Your first accounting of disclosures (within a 12-month period) will be free.  For additional requests within that period we are permitted to charge for the cost of providing the list.  If there is a charge we will notify you, and you may choose to withdraw or modify your request before any costs are incurred.


D. Appointment Reminders, Treatment Alternatives, and Other Benefits

We may contact you by (telephone, mail, text, email, or all) to provide appointment reminders, information about treatment alternatives, or other health-related benefits and services that may be of interest to you.


E. Complaints

If you are concerned that your privacy rights have been violated, you may contact the person listed below.  You may also send a written complaint to the U. S. Department of Health and Human Services. We will not retaliate against you for filing a complaint with us or the government.


F. Our Promise to You

We are required by law and regulation to protect the privacy of your medical information, to provide you with this notice of our privacy practices with respect to protected health information, and to abide by the terms of the notice of privacy practices in effect. 


G. Questions and Contact Person for Requests

If you have any questions or want to make a request pursuant to the rights described above, please contact: ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Brahana Marksberry, The Rose Privacy Officer
12700 N. Featherwood, Ste. 260
Houston, TX 77034
Fax 281-484-5626

This notice is effective August 1, 2016.

Aviso de las Prácticas de Privacidad

Este aviso describe cómo puede ser usada y revelada su información médica y cómo usted puede conseguir acceso a esta información.  Por favor examínelo cuidadosamente.

The Rose usa y revela su información de salud para el tratamiento, para obtener el pago del tratamiento, para los propósitos administrativos, y para evaluar la calidad del cuidado que usted recibe.

Este aviso describe nuestras prácticas de privacidad. Podemos cambiar nuestras normas y este aviso en cualquier momento y las normas revisadas pueden ser aplicables a toda la información de salud protegida que mantenemos. Si cambiamos nuestro aviso, pondremos el nuevo aviso en la oficina donde puede ser visto.  En cualquier momento usted puede pedir una copia de papel de este aviso, o cualquier aviso cambiado, (aún si usted ha permitido que nosotros nos comuniquemos con usted electrónicamente). Para más información acerca de este aviso o nuestras prácticas de privacidad y normas, por favor comuniquese con la persona indicada al final de este documento.


 A. Tratamiento, Pago, Operaciones de Atención Médica

Somos permitidos usar y revelar su información médica a aquellos involucrados en su tratamiento, por ejemplo, a su médico.   Compartiremos parte o toda su información médica con su médico / clínica para facilitar el cuidado.

Somos permitidos usar y revelar su información médica para facturar y coleccionar el pago para los servicios que le proveemos a usted. Por ejemplo, podemos llenar un formulario de reclamo para obtener el pago de su asegurador, HMO, otro tercer pagador o garante. Ese formulario contendrá la información médica, tal como una descripción de los servicios médicos proveídos a usted, la cual su asegurador o HMO necesita para aprobarnos el pago. 

Operaciones de Atención Médica
Somos permitidos usar o revelar su información médica para los propósitos de las operaciones de atención médica. Este podría incluir las actividades de la gerencia de negocio, las funciones administrativas generales y la dirección clínica, como para obtener una referencia, calidad asegurada, la mejora de calidad, el manejo de casos, los programas de entrenamiento, la licenciatura, las credenciales, la certificación, la acreditación, los programas de acatamiento, la investigación, la recaudación de fondos y las actividades de mercadeo que respaldan a The Rose y aseguran que se brinde cuidado de calidad.

B. Las Revelaciones Que Pueden Ser Hechas Sin Su Autorización

Hay situaciónes en las que somos permitidos revelar o usar su información médica sin su autorización escrita o sin la oportunidad de oponerse.  En otras situaciónes, le pediremos su autorización escrita antes de usar o revelar cualquier información de salud identificable a usted.  Si usted decide firmar una autorización para revelar información, usted puede revocar esa autorización, por escrito, para detener los futuros usos y las revelaciones.  Sin embargo, cualquier revocación no será aplicable a las revelaciones o los usos ya hechos o que dependen de esa autorización.

La Salud Pública, El Abuso o la Negligencia, y la Vigilancia de Salud
Podemos revelar su información médica para las actividades de salud pública.  Las actividades de salud pública son autorizadas por gobierno federal ,estatal, o local para la recolección de información acerca de enfermedad, las estadísticas vitales (como nacimientos y muerte), o lesiónes por parte de una autoridad de salud pública.  Podemos revelar información médica, si la ley lo autoriza, a una persona que puede haber sido expuesto a una enfermedad o que pueda estar en peligro de contraer o propagar una enfermedad o afección.  Podemos revelar su información médica para reportar reacciones hacia los medicamentos, problemas con productos, o para notificar a las personas de la revocación de productos que puedan estar usando.

Debido a que la ley de Texas exige que médicos reporten el abuso de niños o la negligencia, podemos revelar la información médica a una agencia pública autorizada para recibir reportes de abuso de niños o la negligencia. La ley de Texas también exige que si alguna persona tiene motivo para creer que una persona de edad o incapacitada este en un estado de abuso, negligencia, o explotación, esa persona debe reportar dicha información al estado, y las reglas de privacidad de HIPAA permiten la revelación de información para reportar el abuso o la negligencia de mayores o de los incapacitados. 

Podemos revelar su información médica a una agencia de vigilancia de salud para las actividades autorizadas por ley. Ejemplos de estas actividades son las auditorías, las investigaciones, las aplicaciones y las inspecciones de licenciatura, que son todas actividades del gobierno emprendidas para monitorear el sistema de atención médica y el acatamiento con otras leyes, como las leyes de derechos civiles.

Actas Legales y la Ejecución de la Ley
Podemos revelar su información médica en el transcurso de los procesos judiciales o administrativos en respuesta a una orden del tribunal (o la persona responsable de tomar decisiones administrativas) o algun otro proceso legal apropiado.  Se deben satisfacer ciertos requisitos antes de que la información sea revelada.

Si un agente de policía nos lo pide, podemos revelar su información médica bajo circunstancias limitadas si:

  • La información es dada a conocer de conformidad con el proceso legal, como una orden judicial o una citación;
  • La información está relacionado con una víctima del crimen y usted esta incapacitado;
  • La información está relacionado con una persona que ha muerto bajo circunstancias que pueden estar relacionadas con la conducta delictiva;
  • La información es acerca de una víctima del crimen y estamos imposibilitados de obtener el acuerdo de la persona;
  • La información es dada a conocer debido a un crimen que ha ocurrido en estas instalaciones; o
  • La información es dada a conocer para ubicar a un fugitivo, a una persona perdida, u a un sopechoso.

También podemos dar a conocer información si creemos que la revelación es necesaria para impedir o disminuir una amenaza inminente para la salud o la seguridad de una persona. 

Indemnización por accidentes laborales
Podemos revelar su información médica como lo requiera la ley de indemnización por accidentes laborales.

Si usted esta preso o bajo la custodia de la ley, podemos dar a conocer su información médica a la institución correccional o al oficial de la ley.  Esta revelación es permitida para permitir que la institución le suministre atención médica, para proteger su salud o para la salud y la seguridad de otros, o para la seguridad de la institución.

El Ejército, La Seguridad Nacional y Las Actividades de Inteligencia, La Protección del Presidente
Podemos revelar su información médica para las funciones gubernamentales especializadas como la separación o licensia del servicio militar, las solicitudes necesarias por parte de oficiales del comando militar apropiado (si usted está en el ejército), la seguridad nacional y las actividades de inteligencia autorizadas, tanto como las actividades autorizadas para la provisión de servicios protectores para el Presidente de los Estados Unidos, otros oficiales gubernamentales autorizados, o jefes de Estado extranjeros.

Investigación, Donacíon de Organos, Investigadores Forenses, Médicos Forenses, y Empresarios de Funerarias
Cuando un proyecto de investigación y sus protecciones de privacidad han sido aprobados por una junta de revisión institucional o junta de privacidad, podemos dar a conocer la información médica a investigadores para los propósitos de investigación.  Podemos dar a conocer la información médica a organizaciones de adquisición de organos para el propósito de facilitar órgano, ojo, o donación de tejido si usted es un donante.  También, podemos dar a conocer su información médica a un investigador forense o a médico forense para identificar a una persona muerta o la causa de la muerte.  Ademas, podemos dar a conocer su información médica a un empresario de funeraria cuando tal revelación es necesaria para que el director pueda llevar a cabo sus servicios.

Requerido por Ley
Podemos dar a conocer su información médica cuando la revelación es requerida por ley.


 C. Sus Derechos Bajo la Ley Federal

El Ministerio de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos creó reglas con la intención de proteger la privacidad del paciente como requerido por la portabilidad de seguro médico y ley de rendición de cuentas (HIPAA).  Esas reglas crean algunos privilegios que los pacientes pueden ejercer.  No tomaremos represalias contra pacientes que ejercen sus derechos de HIPAA.

Restricciones Solicitadas
Usted puede pedir que restrinjamos o limitemos cómo es usada o revelada su información de salud protegida para el tratamiento, para el pago, o para las operaciones de atención médica. NO tenemos que acordar con esta restricción, pero si acordamos, conformaremos con lo pedido excepto bajo circunstancias de emergencia.

Usted también puede pedir que limitemos la revelación a miembros de su familia, otros parientes, o amigos personales íntimos que quizá esten o no esten involucrados en su cuidado.

Para pedir una restricción, presente lo siguiente por escrito: (a) la información a ser restringida, (b) que clase de restricción usted está pidiendo (es decir, en el uso de la información, la revelación de la información, o ambos), y (c) a quien se aplican estos límites.  Por favor envie la solicitud a la dirección y la persona indicada al final de este documento.

Recibiendo Comunicaciónes Confidenciales por Medios Alternativos
Usted puede pedir que enviemos las comunicaciones de la información de salud protegida por medios alternativos o a una ubicación alternativa.  Esta solicitud debe ser hecho por escrito a la persona indicada abajo.  Somos exigidos complacer solamente las solicitudes razonables.  Por favor especifique en su correspondencia exactamente cómo quiere que nosotros nos comuniquemos con usted, y, si usted nos está ordenando que lo enviemos a un lugar particular, envie la información de contacto / dirección.


La Inspección y Copias de la Información de Salud Protegida
Usted puede inspeccionar y/o copiar la información de salud que está dentro del registro designado, la cual es la información que se usa para tomar decisiones sobre su cuidado.  La Ley de Texas requiere que las solicitudes para copias sean hechas por escrito, y pedimos que las solicitudes para la inspección de su información de salud también sean hechas por escrito.  Por favor envie su solicitud a la persona indicada al final de este documento. 

Podemos pedir que un relato de esa información sea proveído en vez de copias.  Sin embargo, si usted no está de acuerdo con nuestro pedido, proveeremos copias.

Podemos negarnos a proveer alguna información que usted pide inspeccionar o ser copiada por las siguientes razones:

  • La información contiene notas de psicoterapia.
  • La información revela la identidad de una persona que proveyó la información bajo una promesa de confidencialidad.
  • La información está sujeta a las enmiendas de Mejora al Laboratorio Clínico de 1988.
  • La información ha sido compilada en previsión del litigio.

Podemos negarnos a proveer acceso a o copiar alguna información por otras razones, siempre y cuando nos encarguemos de una evaluación de nuestra decisión sobre su solicitud.  Cualquier evaluación será hecha por otro profesional médico licenciado que no estaba involucrado en la decisión previa de negar el acceso.

La Ley de Texas exige que nosotros estemos listos para proveer copias o un relato dentro de 15 días de su solicitud.  Lo informaremos cuando los registros estén listos o si creemos que el acceso debe ser limitado.  Si negamos el acceso, lo informaremos por escrito.

HIPAA permite que nosotros cobremos honorarios a un costo moderado. 

Enmienda a la Información Médica
Usted puede pedir una enmienda a su información médica en el registro designado.  Cualquier solicitud debe ser hecho por escrito a la persona indicada al final de este documento.  Responderemos dentro de 60 días de su solicitud.  Podemos negarnos a admitir una enmienda por las siguientes razones:

  • La información no fue creada por esta instalación o por los médicos que proveían servicios para The Rose como contratistas independientes.
  • La información no es parte del registro designado establecido.
  • La información no está disponible para la inspección debido a una negación apropiada.
  • La información es exacta y completa.

Incluso si nos negamos a admitir una enmienda, usted es permitido incluir una declaración del paciente en su registro médico sobre la información en cuestión.  Si nos negamos a admitir una enmienda, lo informaremos por escrito. 

Si aprobamos la enmienda, lo informaremos por escrito, permitiremos que la enmienda sea hecha y diremos a otros que tenemos la información incorrecta ahora.

Rendicion de Cuentas de Ciertas Revelaciones
La reglas de privacidad de HIPAA le permiten pedir y nosotros proveer una rendición de cuentas de las revelaciones que son por razones ajenas al tratamiento, al pago,  a las operaciones de atención médica, o hechas vía una autorización firmada por usted o su representante. Por favor presente cualquier solicitud para una rendición de cuentas a la persona indicada al final de este documento. Su primera rendición de cuentas de las revelaciones (dentro de un período de 12 meses) será gratis.  Para las solicitudes adicionales dentro de ese período, somos permitidos cobrar por el coste de proveer la lista.  Si hay un precio, lo notificaremos y usted puede decidir retirar o modificar su solicitud antes de que cualquier gasto se incurra.


 D. Recordatorios de Citas, Tratamiento Alternativo, y Otros Beneficios

Podemos comunicarnos con usted por el teléfono, el correo, texto, correo electrónico, o ambos) para proveer recordatorios de citas, la información sobre las alternativas de tratamiento, o los otros beneficios y servicios relacionados a la salud que pueden ser de interes para usted.


 E. Quejas

Si usted esta preocupado que sus derechos de privacidad han sido infringidos, usted puede comunicarse con la persona indicada abajo.  Usted también podría enviar una queja escrita al Ministerio de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. No tomaremos represalias contra usted para presentar una queja con nosotros o el gobierno.


 F. Nuestra Promesa para Usted

Somos exigidos por ley y regla proteger la privacidad de su información médica, proveerlo con esta notificación de nuestras prácticas de privacidad con respecto a la información médica protegida, y cumplir con los términos de la notificación de las prácticas de privacidad en efecto. 


 G. Preguntas y Persona de Contacto para las Solicitudes

Si usted tiene cualquier pregunta o quiere hacer una solicitud de conformidad con los derechos descritos arriba, por favor contacte a:

Brahana Marksberry, la oficial de privacidad de The Rose
12700 N. Featherwood, Ste. 260
Houston, TX 77034
281-484-4708, ext. 16
Fax 281-484-5626

Esta notificación está en vigencia desde August 1, 2016.